やさぐれ歯科医院殿の反論を引用してそのまま注釈入れて反論
やさぐれ歯科医院殿がやっと出して来ましたので、私の反論。
分かり易くする為に私の主張は”〇〇〇”と書いています。
ここがヘンだよ電話対診した１症例
歯科業界よくある誤解雑談
「ここがヘンだよ日本人」ってもう10年以上前に終了してたんですね・・・。
暗黙の了解
どんな分野にも「暗黙の了解」、いわゆる「通例」というものがあります。明文化されていなくても、まあみんな知っているよね、一々言うまでもないよね、って事柄です。
今回とりあげるのはうちらの業界にある「緊急時以外には電話で対診しない」という暗黙の了解です。
何でこんな文章を作らなきゃならんハメになったかは前回のコメント欄参照で。何人からも、もう相手にしないほうが・・・という忠告を頂きましたが、フィードバックにはよい事例ですので一文の得にもなりませんがどこがいけないのか一つ一つ検証しましょう。
引用は送られてきた原文ママです。明らかな誤字脱字もありますが、面倒なんでそのままにしてあります。
”誤字脱字に関しては学があなたほど深くないので、直して下さい”
ある女性の患者さんが来られました。
その患者差曰く、自分はCT撮れないとDRに言われた、と言うのです。
その理由は、若い頃に脳内血管の先天異常で血管が破れて、緊急オペを受けた、と。
その時の処置が原因でCTが撮れない、と言われた、と言うのです。
CT?MRIじゃないの？と私は思いましたが、患者さんはそう言って話が進まない。
ここまでなら自分もCTとMRIの勘違いじゃないかと思います。しかし世の中に「絶対」はありません。夢物語みたいな話でも、参考として一応は聞いておくべきです。
なので、昔治療受けたと言う病院を教えていただいて、どう言う処置受けたのか、CT撮れないなんてことが起こりうるのか？と教えていただきたくて脳外科の専門家のご意見、この患者さんのケースはかなり稀なケースであり特殊な臨床例でもあるから、何かあるかも知れないし、向こうでも記録、記憶しているのでは、と思う所もあって、お電話で尋ねることにしました。
いきなり意味不明です。なぜそこから「よし、電話しよう！」まで一気に飛躍したのか理解に苦しみます。前回も書きましたが、電話は緊急性がある時のみです。
”患者さんは下顎の大臼歯部での疼痛を非常に強く訴えていました。しかし、通常のパノラマ、デンタルの歯科用レントゲン写真では然程異常があるようには見えない。骨の中に何かがあるかも知れない。なので、CTを撮ろうと思ったののですが、CTは駄目だと聞いている、の一点張りで何も出来ない状態になる所でした。では何もしないでそのまま返せ、とやさぐれ歯科医院殿は主張されるというわけですね？”
この場合は、「すぐCTを撮りたかった」という主張らしいですが、歯科領域で緊急（今すぐでないと生命に支障を来す）CTが必要な場合は、頭頸部の感染で早急に消炎処置が必要なくらい炎症が酷いか、気道閉塞しそうなくらい腫れてきた・・・要は死にそうなんで今から緊急OPE！くらいですかね。
”これもやさぐれ歯科院殿のお考えです。CTは生死が掛かっている時でないと使えないとなると、歯科では殆ど撮影出来ません。多分ここら辺の捉え方でこのDRと私の大きな差があります。つまり歯科用CT3DXを良くご存知ない。歯科で日常的に使い、歯根の破折とか骨髄炎との診断に有用であることご存知ない。古いタイプの歯科用CTが広まる以前の考え方しかない方では？と思います。”
「歯が原因で死ぬの!?」と驚く方がいますが、死にます。
今回の場合は肝心な症状がイマイチ不明ですが、歯がすごく痛い、そこそこ腫れているとかそんなもんじゃないですかね。ある程度を越えた症状（呼吸苦、激しい痛み・腫れ）なら、どんな開業医でも大きい病院へ送るため、送っていないということは、「そこまで症状が差し迫っていない」ということです。
それ緊急ですか？今すぐCTとる必然性ありますか？街の歯科医院で対応できるレベルの症例で緊急CT必要な症例なんかない！と断言していいです。
”この発言で、私との決定的な違いが良く分かりました。この方の考えではCTとはそう言うモノのようです。しかし、歯科用CT3DXは歯根膜の異常すら見抜くことの出来る精密なCTであり、そう言う診断の為に使ったりするものです。開発者である日大教授の新井先生がそう言う精密な診断が出来る為のモノだ、と説明されていることをご存知ないようです。なので成る程、分かってない方だ、と言うのが良く分かりました。CTと歯科用CT3DXはCTと分類されるけれど、全く違うものです。例えるなら電子顕微鏡と、光学顕微鏡を同列に論じ批判されている、と言うことです。”
勿論、お忙しいことは百も承知してますから、丁重に申し訳ないのですがと言う話し方に注意を相当にして、お時間がある時に電話しなおすので、助言いただけないか、と言うことでしたものです。
緊急でもないのに「また」電話するとか迷惑極まりないです。絶対に絶対にやめましょう。しかも、「電話しなおす」ってことは、後日でもいいってことですよこれ。緊急じゃないですよね。え、当日？5、6時間後って言われたらそれまで患者待たせるつもりだったんでしょうか。
”ほらね、実際のその時の状態を知らないで、自分の考えで批判している。電話しなおすと言うのは、5，6時間も待たせるつもりな訳ないでしょう。こちらの事情を出来るだけその時受付に出た方に丁重に説明して、電話口に先生が直接出ないでも、CTを撮ってはいけない病変とか、処置とかが為されているのかどうかとか、の専門家としての見解をお教えいただきたかったので、電話し直しして職員の方とかへの伝言で良いから、助言いただけるようにお願いしたい、と言う話していたんです。だから、良く知らないのに口挟まない方が良いですよ、と言ってるんです。医者が忙しいのは私自身が高名な整形外科の息子なので良く知っています。又、順天堂はちゃんと教授に聞きに行ってくれて、教授自身電話に出ることなく、見解を助言いただけました。某病院、某脳外科医と差があるでしょ。更に言えば、順天堂は過去の患者さんのデータ20年程度なら軽く保存しているそうで、ある患者さんなんかはカルテが本みたいになってるそうです。私の恩師の診療所も開業40年以上でしたが、全部糊付けされてて本みたいでしたよ。立派な医療人、医療機関とはこう言うモノなのでは、と思います”
で、病院の事務の方は、もう20年以上前なのでカルテもないし、記録もないので分からない、と言われたので、事情を話しCTを撮れないような病状、処置内容とかがあるのかどうか、助言いただけないかとお願いをしました。
もう電子カルテ化されていると思いますが、20年前の症例なんか入力も資料の取り込みもされていないはずです。昔の紙カルテも、あっても倉庫の奥底に放り込まれているでしょうから「そんなこと聞かれても、今すぐは返答できない」を暗に伝えたんでしょう。
しかし、ここで喰い下がります。
それで、お待ち下さい、で電話を繋いだまま待っていると、いきなり脳外科の〇〇です、と言うDRが出て、患者が駄目と言って言うモノなんだから駄目でしょ、と言われてしまったんです。
直ぐに、いやちょっと待って下さい、と事情とかを話そうとしたら”ガチャン”で切られたんです。
これって真面なDRのすることですか？
”患者が駄目と言っているからするな！”と言うのが医療人ですか？
患者さんが何かするな、と言って治療内容、医療に指示、立ち入ることを許すのが、医療の正しい姿ですか？
時に医療人は、患者さんの命、体救う為に、その意志に背いてでも医療行為を行わないといけないこともあるのではないですか？
何故このような返答になったか？
この場合は「患者の生命を救うため」には一番適切な返答だったと思います。
”全く違いますね。自分には無関係、知るか！で、電話口に出て、言いたいことだけいきなり言ってガチャンです。知らんでしょ、実際のやり取り。”
恐らく脳外の先生の思考は「診ないとわかんねーよ！」だったはずです。この病院で治療したのが20年も前で、現時点で診ていない、資料も手元に無いのにわかるかいなと。
推測でものを言うのは簡単ですが、患者のことが（今の症状も含めて）全くわからない以上『多分大丈夫』のような曖昧な返答は状況から万が一でも何かあった場合に揉める可能性が大。となると、正解は「診せもしないでこんなことを電話で聞いてくるような先生には患者に手を付けさせない」が一番安全なのです。
つまり
「（診察もしていない、資料も手元に無いから何もわからないし推測で言って何かあっても困るからとりあえず）患者の言うとおりにすれば？（≒お前は変なことすんなよ、とりあえずうちでも他でもどっかの病院に送れよ）」という含みのある返答になるわけです。
”やはり、やさぐれ歯科医院殿と某脳外科医は現状の歯科用CTを知らない。生命に関わるようなものではければ、撮るべきではない、病院へ送れ、と言う考えのようです。でもそうじゃないことは、上で書きました。ここにも自分が一番、唯我独尊の悪い面の出ているDR病が顔を覗かせています。歯科領域の仕事なので、病院へ送っても脳外科医は診れないでしょうから、やさぐれ歯科院殿でこの患者さん受けていただきたいです。”
私は、この電話に出た脳外科医の氏名を公表する気は全くありません。
多分私より年長者、それなりの経験積まれている大ベテランのDRだと思います。
しかし、患者が駄目と言ったらするな！と言う口調といい、レアなケースであればあるほど病院内でデータを共有しているものなんではないんですか？
ここらへんは文脈の繋がりがよくわかりません。
後から知った情報（順天堂病院、と患者さんの友人から）ですが、この患者さんは何と脳が半分失われているそうです。
そして、それ故に、脳が動かないように金属製なんでしょう、固定用のステントが頭蓋内に入ってるそうです。
こんなレアケース、そうそうあるんでしょうか？
私な専門ではないので、分かりません。
でも、かなりのレアケースらしいことは、順天堂の対応で分かりました。
だったらそこの病院でもそうなのではないでしょうか？
ここも記述が曖昧なんですよね。順天堂を受診した？させた？ようなのですが、イマイチ状況がよくわかりません。
そして電話口に出た大ベテランのDRは、もしかしたら20年以上前のその時にもその病院にいたとしたら、記憶の隅に留まっていた可能性が高いのではないでしょうか？
少なくとも、私自身この業界にいて27年ですので、20年以上前の記憶に残る臨床例はちゃんと有ります。
総義歯のケース、GBR骨造成のケース、抜歯即時インプラント同時GBR骨造成のケース、特老とかの往診先で経験したこと等々、記録は処分されても、私の中には血肉となって生きています。
市中病院は各科どこかの大学医局からの派遣先という可能性が高いので、ずっとそこに務め上げている先生だけではないことが多いです。部長クラスでも他病院へ異動という事があります。ですから、大ベテランだろうが去年まで他の病院にいた、なんて可能性は十分あります。
"私が高名な整形外科の息子であることは書きましたので、そこら辺の常識は知っております。でも、長く務めている可能性がある、そう言うDRがいることもあることも知っています。この辺は下らないので、いちいち反論するのは避けます。”
そう言う私から見ると、かの大ベテラン脳外科医はどう言う医療人なのか全く理解出来ない。
医療人としての務めを放棄している、としか思えません。
脳外の先生も全く同じ印象だと思います。恐らく・・・。
”下らん。反論する気にもならない。”
私の考え書くのは止めます。
それで、その患者さんが言っているのはMRIだ、と順天堂と患者さんの友人のお話から理解出来た訳です。
それはそうでしょう。
金属製のステントが入っててMRI撮ったら、脳が火傷して機能不全になり死ぬことになりますから。
そして、CTではないMRIでしょ、と患者さんにお聞きしましたら、分からないと言うお返事。
患者さんの記憶は当てにならない、と言ういつもの法則だった訳です。
順天堂の対応が良かったことは、前に書いたんで繰り返しませんが、脳外科の対応に出た方が良かった、とも言えると思います。
順天堂ではDRは出ませんでしたから、電話口には。
「順天堂を受診？した」、「順天堂に電話した」、「患者の友人から話を聞いた」の時系列が全く不明ですが、いきなり出てきた患者の友人は一体何なのでしょうか。文脈だと受診後（検査後？）にも恐らく電話しているため、複数回電話しているのでしょう。
もはやこの時点でどう考えても緊急じゃないのですから、絶対に電話は避けるべきです。
”ほら又もや何も正確に知らないで書いてる。ここら辺のも馬鹿馬鹿しいのでスルー”
それでも、だいたいのことが分かりましたし、患者さんの間違いが分かったので問題は解決しました。
直接電話することの迷惑は、私自身がしょっちゅうFB内で投稿していますから、良く分かっています。
しかし、今回の件では、その場でうちにはモリタの3DXがありますし、骨の中の問題疑ってましたので、お痛みを強く訴えているのに撮影するな、は私にはとてもリスキーである、と考えられました。
勘違いしていたとはいえ「CT撮ったらいけないと言われている」のに、診てもいない脳外の先生が「多分大丈夫（多分だよ多分、責任持たんよ）」って言っていたら撮ろうとしてたんですよね。その思考回路の方がよっぽどリスキーです。
”これも想像で書いている。そう言う病気、病変があるのか、処置内容があるのか、が私は知りたかったことで、最終的歯科的処置への判断は、勿論私がするしかありません。当たり前です。”
3DXは専門家なら皆さん百も承知でしょうが、被曝量は劇的に少ない、画像の綺麗な歯科専用CTです。
それで撮れないなら、他のCTなんて絶対に撮れない、と言うモノです。
そして、何か病気が疑われたなら、CTは現時点では必須となりつつある、と言って良いと私は思っています。
必須かどうかはさておいて、今問題にしているのはその緊急性があるかどうかです。
少なくとも、私は持っているのに、その医療行為しないでやみ雲に手探りで治療行為をする、何て有り得ない、と考えられると思います。
いや、だから「緊急性」・・・。
”CTと3DXCTを同一視して、命に関わる撮影、と考えることしか出来ない歯科医は、申し訳ないですが一生インプラントとか歯周外科出来ないでしょうね。だってこれらは命に関わる者じゃないですから。この方がインプラントに批判的なのは良く分かります。失礼ながら、旧時代の感覚、知識で生きておられる方だと分かりました。だから、全く話が噛み合わない。フーーー”
”患者が駄目と言っているならするな！”と言う大ベテラン脳外科医の発した科白が医療人として正しいのかどうか？それをやさぐれ殿にお考えいただきたいものです。
患者の生命を守ろうとした正しい医療人の姿だと思います。
患者の個人情報・守秘義務
やさぐれ歯科医院殿私はここにちゃんといる - インプラント専門学術書著者のブログ、無痛低浸襲で審美部分即時荷重インプラント2000年からの実績を誇る、患者さんの為の業界の真実の日記
コメントで、リスボン宣言ガン無視ですね、と盛大にツッコまれていますが患者の個人情報守秘義務とかどう考えてんでしょうねこの先生。さすがにコメントしてるの私じゃないですよこれ。
”いやいや、あなたの真似して回答してるだけですから・・・真面に受け答えしてくれない。批判非難だけするけど、じゃあどうするの自院の具体的話は一切書かない。こう言う正義の味方面する輩は大嫌いです。”
ちなみにリスボン宣言とは
何項目もありますが
守秘義務に対する権利
・患者の健康状態、症状、診断、予後および治療について個人を特定しうるあらゆる情報、ならびにその他個人のすべての情報は、患者の死後も秘密が守られなければならない。ただし、患者の子孫には、自らの健康上のリスクに関わる情報を得る権利もありうる。
・秘密情報は、患者が明確な同意を与えるか、あるいは法律に明確に規定されている場合に限り開示することができる。情報は、患者が明らかに同意を与えていない場合は、厳密に｢知る必要性｣ に基づいてのみ、他の医療提供者に開示することができる。
・個人を特定しうるあらゆる患者のデータは保護されねばならない。データの保護のために、その保管形態は適切になされなければならない。個人を特定しうるデータが導き出せるようなその人の人体を形成する物質も同様に保護されねばならない。
当ブログでは、コメント内容が明らかに本文キチンと読んでいないんで「もう一回読み直してね（文中に書いてるでしょ）」と書いているんですが、自称松元某先生は自分への質問コメントは完全スルーです。
”だから、あなたの真似してるだけですから・・・”
いや、松元某先生って本当に存在する先生なのかもしれませんが、今回の一連は実は松元先生の評判を貶めるために別人が名前を語って色々書いているのではないかとさえ思っています。
とはいえ
例外もありまして、たまには緊急以外で電話することもあります。待てど暮らせど対診書の返事が来ないとかその他諸々です。
物事は臨機応変に！
余談 MRIの安全性について
MRI検査のために亡くなる事例があります。
造影剤でのショックは別として、ペースメーカー植込みしている患者は何人も亡くなっていますし、脳動脈瘤クリップ脱落で亡くなったのも有名です。アメリカでは6歳男児の頭部に酸素ボンベが直撃して亡くなったという事故がありました。ボンベはミサイルのように飛んで行くそうです。
MRIに関してはインターネットでは様々な資料がフリーで閲覧できます。
有名なのは
Frank Shellock の Web サイト
MRIの安全性に関する情報。体内埋め込み装置や体内金属の名称で、安全性に関するデータベースを検索可能。英語！
ただ、歯科関係のデータは少ないです・・・。
歯科ではマグネット系などがダメですね。金属も相当熱を持った実症例があったらしいですが、「金冠」としか記されておらず組成は不明でした。
ちょっと古いですが、以前MRIに関する調べ物をしていた際に見つけた文献です。上記も含め色々な事故事例が載っています。
MRI検査における安全管理 ―事故事例の検討―．日本職業・災害医学会会誌．2004
中からちょっと抜粋します。
事故の報告例1．眼球内金属片による失明
症例は63歳男性．転移性脳腫瘍疑いにより0.35T装置で脳MRIを施行したが，検査終了後，患者テーブルを引き出す途中で左眼に引っ張られる感覚をおぼえるとともに閃光を感じ，急激に視力が低下した．その後の検査により硝子体出血・網膜裂創を認めた．
患者は板金あるいは旋盤作業の職業歴があり，たびたび金属屑が顔に当たっていたが放置していたとのことであった．
これは，眼球内金属片（2.0×3.5mm）の吸引が障害を引き起こしたものであり，MRI検査による最初の重大な傷害報告である．
体内磁性体の有無について聴取する際に金属加工等の職業歴についても確認する必要性が重要な教訓となる．
いやぁ、ゾッとしますね。口腔内で金属を削っていると目にパシパシ当たって痛い時があります。そんな大きい削片ではないですが、どこでどう破片が飛ぶかもわかりませんし、今後は面倒臭がらずにゴーグルを付けようと思いました。
”はい、こういう知識の披瀝では、有益な情報ありがとうございました。では是非他のブログでも、チャンと自院の実例、考え等でご紹介いただきたいものです。”
